Adenomyozis Tedavisi

Adenomyozis Tedavisi

Adenomyozis günlük  pratiğimizde yaygın olarak karşılaştığımız jinekolojik bir sağlık problemidir.  Endometrial glandların ve stromanın myometrium içinde bulunması durumu adenomyozis olarak tanımlanmaktadır. Asemptomatik kadınlarda adenomyozis prevalansı bilinmemektedir ve bu kadınların çoğu beraberinde myom , endometriosis, endometrial polip ve hiperplazi gibi patolojilere de sahip olabilirler. Genel düşünce endometrial bazal tabaka ile myometrium arasındaki sınırın bozulması sonucu adenomyozisin oluştuğudur. Endometrium ile myometrium arasındaki sınırın bozulması sonucu endometrial gland ve stroma myometrium içine yerleşmekte ve komşu myometriumda hipertrofi ve hiperplaziye neden olmaktadır. Adenomyosis odakları tüm myometriumda yaygın olarak bulunabileceği  gibi adenomyoma şeklinde lokalize olarak da bulunabilir.

Epidemiyoloji

Asemptomatik kadınlarda prevelansı tam bilinmemektedir. Histolojik tanı kriterlerinin ve kesit sayılarının değişiklik göstermesi nedeniyle cerrahi sonrası bildirilen prevelanslar çok farklılık göstermektedir. Cerrahi serilerde histolojik olarak teyit edilmiş prevelans %5 ila % 70 arasında değişmektedir(2). Bu hastaların büyük bir kısmında myom (%80), endometriozis (%6.3-24), endometrial polip (% 2.3-14.7) ve endometrial hiperplazi (%3.5-13.6) adenomyozisle beraber bulunabilir(3). Adenomyozis 35-50 yaş arası multipar kadınlarda daha yaygındır(2).

Patogenez

Adenomyozisin sebebi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bir teoriye göre adenomyozis, bazı spesifik enzimlerin etkisiyle myometriumun düz kas demetleri arasına doğru ilerleyen endometriumun bazal tabakalarından gelişir. Tekrarlayan rejenerasyon ve re-epitelizasyon süreci, myometrium ile endometrium arasındaki sınırın kaybolmasına yol açar ve endometrium odakları etrafında myometrial hipertrofi gelişir. Bunun sebebi tam bilinmemektedir ancak invajine olan endometriumun düz kas demetlerini kenara itmesi veya vücudun  bu invajinasyonu kontrol etmeye yönelik yanıtı olabilir. Ayrıca patogeneze katkıda bulunan diğer etmenler hormonal, genetik ve immünolojik faktörlerdir (4-5). Dolaşımdaki yüksek östrojen veya lokal hiperöstrojenizm de sürece katkıda bulunan faktörlerdir. Adenomyotik dokularda bulunan östrojen reseptörleri nedeniyle adenomyosis, östrojene bağlı olarak gelişir ve geriler (6).

Semptomlar

Hastaların bir kısmı asemptomatiktir ve bunlara muayene sırasında, görüntüleme yöntemleri ile veya histerektomi materyalinin histopatolojik olarak incelenmesi sonucunda tesadüfen tanı konulur. Hastaların %40-50 sinde menoraji, %10-12sinde metroraji, %30 unda dismenore ve bir kısmında disparonea, kronik pelvik ağrı veya abdominal şişkinlik bulunabilir (7). Semptomların sıklığı ve şiddeti, adenomyosisin derinliği ve yaygınlığı ile korelasyon gösterir. Jinekolojik muayenede uterus hassas ve normalden iri olarak bulunabilir (8).

Tanı

Adenomyosise spesifik ve sensitif bir tanı testi yoktur. Adenomyosis teşhisi hastanın tedavi ve takibinde önemlidir ancak buna rağmen güvenilir bir tanı testi yoktur. Pelvik USG, HSG ve MRI gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılmaktadır.

Pelvik USG

Adenomyosis tanısında transvajinal ultrasonografi(TVU), abdominal ultrasonografiye göre daha yararlıdır.  Ultrasonografi bulguları arasında uterusun iri olması, myometriumun ön ve arka duvarlarının asimetrik bir şekilde kalın olması,  myometriumda heterojenite, sınırları net belli olmayan alanlar, hiperekojen adacıklar veya nodüller, parmak benzeri çıkıntılar veya çizgisel alanlar, endometrium sınırlarının belirsiz olması, değişik boyutlarda anekoik kistler ve göllenmeler sayılabilir. Yapılan çalışmalarda transvajinal ultrasonografinin  sensitivitesi %53-89 arasında ve spesifitesi %50-99 arasındadır (9).  Üç boyutlu TVU ve üç boyutlu doppler ile adenomyotik alanlardaki damar dağılımı ve dallanmaları ve perfüzyon patternlerindeki değişiklikler incelenebilir (10).

HSG

HSG’nin adenomyosis tanısında sensitvite ve spesivitesi düşüktür.  Endometriumdan myometriuma doğru uzanan multiple küçük dikensi oluşumlar ve kontrast maddenin myometrium içinde bal peteği görünümü oluşturacak şekilde lokal olarak birikmesi HSG bulguları arasında sayılabilir (11).

MRI

Junctional zonda focal veya diffüz kalınlaşma, iç myometrial hücrelerin koordinasyonsuz şekilde çoğalması ile oluşan junctional zone hiperplazisi izlenir.  Düz kas hipertrofisini gösteren düşük sinyal alanları ve junctional zondaki heterotopik endometrial dokuları gösteren artmış yüksek sinyal odakları  görülür (12).

MRI ve TVU karşılaştırması yapıldığında, bazı çalışmalarda her ikisininde benzer sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir ancak bazı diğer çalişmalarda ise usg ile tam karar verilemediğinde veya leiomyom , endometriosis gibi patolojilerin eşlik ettiği zor vakalarda MRI dan fayda sağlanabileceği gösterilmiştir. Bu gibi durumlarda MRI daha aydınlatıcı olabilir ve tanının doğruluğunu arttırır (12).

Medikal Tedavi

Hormonal olmayan tedaviler septomatik rahatlamaya yöneliktir. Mefenamik asit gibi NSAİD lar dismenore ve yoğun menstrüel kanama gibi semptomlarda etkilidir. Antifibrinolitik bir ilaç olan Tranexamic asit menoraji için kullanılabilir.

Hormonal tedavinin amacı hipofizden gonadotropin salınımını, siklus ortası östrojen artışını ve ovarian hormonların siklik değişikliklerini inhibe etmektir. Ancak bu tedavilerin etkileri değişkendir ve tedavi kesildikten sonra etkileri kaybolur ve semptomlar geri döner. Hormonal tedaviler arasında progestagenler, levonorgestrel intrauterin sistem, oral kontraseptifler, GnRH analogları ve danazol içeren rahim içi araçlar (IUD) sayılabilir. Adenomyosisi östrojene bağlı bir hastalık olduğu için progetagenlerin ve oral kontraseptiflerin tedavideki etkisi sınırlıdır ancak menoraji ve dismenore yönünden fayda sağlarlar.

Adenomyozisli kadınlarda LNG-IUD kullanımı menstüel kan kaybını azaltır, uterus boyutlarını küçültür ve dismenoreyi rahatlatır (13). Tedavinin ilk birkaç ayındaki düzensiz menstrüel kanamalar bu tedavinin en önemli yan etkisidir.

GnRH analogları medikal menopoza yol açarak adenomyosis odaklarının atrofiye uğramasını sağlar, böylece uterus boyutları küçülür ve semptomlarda düzelme görülür. Ancak menopozal ve iskelet siistemi üzerindeki yan etkileri nedeniyle kullanım süresi kısıtlıdır (3-6 ay) ve tedavi bırakıldıktan sonra süreç nüks eder.

Oral danazol kullanımı yan etkileri nedeniyle artık pek kullanılmamaktadır. Danazol yüklü IUD ler ile dismenore ve hipermenore semptomlarının gerilediği bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yöntemle serum danazol seviyeleri ölçülemeyecek kadar düşüktür  ve hastalarda oral danazolde görülen sistemik yan etilere rastlanmamıştır (14,15).

Cerrahi Değerlendirme

Adenomyozisin lokalizasyonunun ve yaygınlığının tanısı gerek magnetik rezonans görüntüleme(MRI) ile gerekse de renkli dopler vajinal ultrasound ile güçlükle konulur( 16). MRI adenomyozisin tanısında en hassas testtir fakat pahalı olması nedeniyle herkes tarafından ulaşılabilir değildir(17).

Adenomyozisin yerini ve yaygınlığını belirlemedeki güçlük nedeniyle uterusu koruyarak hastalığın cerrahi olarak tamamen çıkarılması zorlaştırmaktadır.

Adenomyotik dokunu sert  olması,  sınırlarının tam belirlenememesi ve eksizyon alanına kuvvetli ve fazla miktarda sütür gerekmesi nedeniyle laparaskopik cerrahi yaygın adenomyoziste faydalı olmayabilir. Ancak lokalize olgularda (Adenomyoma) tercih edilebilir.

Myometrial Eksizyon Sonrası Gebelik

Adenomyoziste uterus koruyucu cerrahinin en önemli problemi myometriumun ne kadarının çıkarıldıktan sonra gebelik ve doğumda sorun olup olmayacağının belirsizliğidir. Adenomyozis  cerrahisi sonrası gebeliği myomektomi sonrası gebelikle kıyaslamak doğru olmaz çünkü myomlar düzgün sınırlıdır ve myomektomi sonrası myometrial doku kaybı olmaz sadece myometriumda skar olur . Adenomyozis myometriumu infiltre ettiği için hastalıklı bölge eksize edilirken normal myometriumdan da doku kaybı olmaktadır.

Önemli miktarda myometrium kaybı myometrial kapasiede azalmaya yol açarak abortusa ve erken doğuma yol açabilir. Yine adenomyoziste kesi kenarları arasında tespit edilemeyen adenomyotik dokunun kalması skar dokusunun mukavemetini azaltabilir ve gebelikte rüptür olasılığı artabilir. Saremi ve arkadaşlarını yaptığı çalışmada adenomyozis cerrahisi olan 44 hastadan 3 ünde (%6.8) gebelik sırasında rüptür gelişmiştir(18). Ancak gebelik sırasında rüptür gelişme olasılığı hastalığın diffüz veya lokal olmasına , cerrahinin genişliğine ve cerrahi tekniğe bağlıdır(19).

Adenomyozis cerrahisi geçiren hastalarda IVF (in vitro fertilizasyon) sonrası gebelik ve canlı doğum oranlarında artış izlenmiştir(20)       .

Cerrahi Teknikler

Uygun cerahi tekniğin seçimi adenomyozisin yerleşim yerine ,yaygınlığına, hastanın yaşına , gebelik arzusuna ve kesin tedavi isteyip istemediğine bağlı olarak değişir.

Endometrial Ablasyon-Rezeksiyon

Sadece menstruel semptomları olan ve hastalığın endomyometrial bileşkeye sınırlı olduğu durumlarda endometrial rezeksiyon semptomları ve hastalığı tedavi etmede en uygun yaklaşım olabilir. Adenomyozisin myometrium dış yüzeyinde olduğu ve laparaskopik eksizyonun menstruel semptomları düzeltmediği durumlarda endometrial rezeksiyon uygun olabilir.

Laparoskopik Myometrial Elektrokoagulasyon

Elektrokoagulasyon nekroz oluşturarak adenomyozisin küçülmesine neden olur. Yaygın veya lokalize hastalıkta kullanılabilir. Elektrokoagulasyon cerrahi eksizyona göre daha az güvenilirdir çünkü elektrik iletisi hastalıklı dokuda farklılık gösterebiir ve işlem esnasında tedavinin etkinliği değerlendirilemez. Aynı zamanda uterusta,  myometriumda  hastalıklı adenomyotik doku yerine skar dokusu oluşturarak myometriumun mukavemetini azaltabilir.

Elektrokoagulasyon 40 yaş üzerinde gebelik planlamayan ve histerektomi istemeyen hastalarda uygun bir tedavi seçeneğidir. Ancak elektrokoagulasyon olan her hastaya sterilizasyon önerilmelidir.

Myometrial Eksizyon

Adenomyozis eğer uterusun çok büyük bir bölümünü kapsamıyorsa veya lokalize ise cerrahi olarak eksize edilebilir. Hasta gebe kalmayı arzu ediyorsa ,  kalan myometrium gebeliğin devamını sağlayabilecekse ve eksizyon sonrası skar dokusu geniş olmayacaksa cerrahi eksizyon bu hastalar için uygun olabilir.

Preoperatif GnRH anologlarının kullanımı intraoperatif kanamayı azaltabilir.

Yine intraoperatif vazokonstrüktör ilaç kullanımı kanamayı azaltır. Uterin arterin çıkan dalı cerrahi esnasında bağlanabilir ,klip konulabilir veya koterize edilebilir. Bu işlem  intraoperatif kanamayı azaltacağı gibi ilerki dönemde adenomyozisin tekrar gelişiminide azaltacaktır ancak fertilitesini korumak isteyenlerde uterin arter ligasyonu önerilmez.

Gebelik planlamayan hastalara cerrahi eksizyon uygulanacaksa hastalara  tubal ligasyon önerilmelidir. Yine bu hastalarda menoraji şikayetide varsa beraberinde endometrial ablasyonda önerilmelidir.

Parsiyel veya Subtotal Histerektomi

Laparotomi veya laparoskopik olarak yapılabilir. Myometrial eksizyon uterusun büyük bir bölümünü içine alacak şekilde genişletilebilir. Gebelik arzu etmeyen kadınlar bile uterusun sağlam kısımlarının kalmasını isteyebilir bu psikolojik olarak önemli olabilir.

Subtotal histerektomi parsiyel histerektomiye tercih edilmelidir çünkü adenomyozisin rekürrensi daha azdır , menoraji ve dismenorede azalma daha kesindir.

Total Histerektomi

Kesin tedavi sağladığı için histerektomi adenomyoziste uygulanan en yaygın operasyondur. Çocuk istemeyen hastalara önerilebilir. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin uzun olması, üreter,mesane ve bağırsak yaralanma gibi komplikasyonlarının olması histerektominin dezavantajlarıdır.

Vajinal veya Total Laparoskopik Histerektomi

Preoperatif veya intraoperatif yapılan laparoskopide endometriozis tespit edilmemişse vajinal histerektomi tercih edilebilir. Vajinal histerektomi gerek operasyon süresi gereksede maliyet yönünden laparoskopiye eşit ve hatta daha avantajlı bulunmuştur(21). Laparoskopik histerektomi  500 gramın üzerindeki uteruslarda ve eğer varsa aynı anda endometriozisinde tedavisinin yapılması bakımından daha avantajlı olabilir(21).

Abdominal histerektomi maliyet, hastanede kalma süresi ve normal hayata dönme süresi bakımından laparoskopiye göre daha dezavantajlıdır(21)

Üreter,mesane ve bağırsak yaralanma insidansı bakımından abdominal , vajinal ve laparoskopik histerektomi arasında fark yoktur(21).

Arterial Embolizasyon

Uterin arterin embolizasyonun kan akımını azaltarak myomların büyümesini azalttığı gösterilmiştir. Aynı uygulama adenomyozis içinde uygulanabilir.

Sonuç

Adenomyozisi olan subfertil kadınlara yaklaşım hala tartışmalıdır ve bu hastalarda reprodüktif sonuçları iyileştirmede konservatif cerrahinin mi yoksa tıbbı tedavinin mi değerli olduğu konusunda fikir birliği yoktur.

Eldeki güncel verilere göre çocuk isteyen hastalara rutin konservatif cerrahi önerilmemelidir ancak tıbbı tedavinin başarısız olduğu genç ve dismenore, menoraji gibi şikayetleri olan veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı  yada tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalara konservatif cerrahi önerilebilir.

Adenomyozisli hastalar abortus,erken doğum preeklampsi gibi olumsuz perinatal sonuçlar bakımından artmış risk altındadır(20).

Diffüz adenomyozisi olan ve myometrial rezeksiyon yapılan hastalarda  gebelikte uterus rüptürü riski lokal adenomyoma eksizyonu yapılan hastalara göre daha fazladır.

Reprodüktif cerrahlar  olumsuz gebelik sonuçlarından sakınmak için sitoredüksiyon yaparken yeterli myometrial doku bırakılmasının öneminin bilincinde olmalı ve cerrahi öncesi hastalara sonuçlarla ilgili detaylı bilgilendirme yapılmalıdır.

Bize Ulaşın

Doçent Dr. Müberra Namlı Kalem

Hasta Hikayeleri
Videolar
Hasta Yorumları
Melda Yılmaz

Hocam işinin ehli sizi her zaman rahatlatan ve hamile kalmadan önce ve hamilelik sürecinizde hertürlü problemde yanınızda olan bir doktor. Şimdi oğlumuzu kucağımıza her aldığımda iyi ki Müberra hanım diyorum.

Şeyma Delen

Gönül rahatlığı ile gidebilirsiniz. Güler yüzü, bilgisi ve enerjisi ile bizi kendi yakını gibi karşıladı. Güler yüzünün yanında işini yaparken ki ciddiyeti ve bilgiye dayalı duruşu bizi çok rahatlattı. Sağlık işinin ciddiyeti ile insalığının güzelliğini çok iyi dengelemiş, naif, sakin birisi. Kendisini tanıdığımıza çok mutlu olduk.

Canan Caner

Kızımın adet düzensizliği şikayetleri sebebiyle genel kontrol amacıyla hocamı tercih ettik hocam kızımı incitmeden gücendirmeden muayene etti kendisine çok teşekkür ederim.

Hatice Karataş

Müberra hocam yumurtalık kistlerimi almıştı geçtiğimi ay kendisiyle başarılı bir operasyon geçirdik kendisine benim bu hassas dönemimde yanımda olduğundan dolayı çok teşekkür ederim.

İlgili Uygulamalar
Ürojinekoloji

Ürojinekoloji, özellikle kadın hastalıkları ve doğum ile üroloji branşlarının kadınlarda aşırı aktif mesane, pelvik organ sarkmaları, idrar kaçırma şi..

Devamı >
Normal Doğum ve Sezeryan

Normal Doğum Süreçleri Normal doğumun daha açıklayıcı ismi spontan vajinal doğumdur. Yani doğal olarak kendiliğinden başlayan bebeğin vajinal yolla ç..

Devamı >
Gebelikte Hipertansiyon

Hipertansiyon, gebelik döneminde maternal ve fetal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Gebelikte hipertansiyon tedavisine başlamak i..

Devamı >
NIPT Testi

Non-İnvaziv Prenatal Tanı (NIPT Testi) NIPT Testi Nedir? NIPT testi, herhangi bir girişimsel müdahale olmadan sadece anneden alınan kan örneği üzeri..

Devamı >
Ultrasonografi

Ultrasonografi Nedir? Ultrasonografi insan kulağının duyamadığı yüksek frekanslı ses dalgalarının dokuya gönderilmesi ve dokulardan yansıyan ses dalg..

Devamı >
Gebelik Öncesi

Bebek Sahibi Olmaya Karar Verdiğinizde Hamile kalmaya çalışmak sabır gerektiren bir süreçtir. Hamilelik öncesi vücudunuzu tanımanız, yumurtlama dönem..

Devamı >
Üreme Cerrahisi

Reproduktif Cerrahi (Üreme Cerrahisi) İnfertilite vakalarının birkısmı optimal fertilite başarısına ulaşmak için cerrahi işlemlere gereksinim duyabil..

Devamı >
Vajinal Cerrahi

Vajinal cerrahi, yalnızca vajinal yol kullanılarak gerçekleştirilen jinekolojik ameliyatlardır. Karında kesi olmadığı için hastanede kalış ve iyileşme..

Devamı >
Histeroskopik Cerrahi

Histeroskopi, özel optik bir cihazla vajinadan girilerek  vajina, rahim ağzı, rahim içi ve tüplerin rahime açılan kısmının değerlendirilmesidir. Hi..

Devamı >
Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopi, genel anestezi altından göbek deliğinden karın içerisine giren bir teleskop yardımı ile gerçekleştirilmektedir. Teleskop ile bölge görünt..

Devamı >